quinta-feira, 26 de setembro de 2019

ATEROESCLEROSE.Dislipemias

O PROBLEMA


Alguns números

Nos Estados Unidos a doença coronária é a maior causa de morte


No período de 2011-2014 nos Estados Unidos morreram  614.438 pessoas conta 591. 699 de cancro(https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db254.htm)


Em Portugal os números não são muito diferentes – 341 para as doenças cardiovasculares e 215 para o cancro. Os acidentes constituem apenas 22 por mil.

Nas mulheres pré- menopausicas a incidência de morte cardiovascular é muito menor, aumentando após a menopausa 

A incidência aumenta com a idade

Até hoje 15.800.000 americanos tiveram  doença coronária, correspondendo a 1/3 das mortes em idades superiores a 35 anos.

Causas

A que atribuir esta situação catastrófica?

Poderemos considerar:

  • Factores genéticos
  • Aumento do consumo de glúcidos de absorção rápida, como a sacarose, em prejuízo do consumo de fibra
  • Aumento do consumo de lípidos, particularmente de saturados
  • Consumo exagerado de sal
  • Aumento do consumo de comida pré-preparada em geral rica  em lipidos saturados
  • Consumo de bebidas gasosas, ricas em sódio
  • Alimentação colectiva não respeitando conceitos nutricionais correctos
  • Consumo exagerado de álcool
  • Tabagismo
  • Vida sedentária
  • Stress


Ateroesclerose e nível de vida

A incidência de doenças cardiovasculares está associada ao nível da vida tendo sido possível relacionar o produto nacional bruto com a mortalidade coronária

Quais os principais erros alimentares dos países desenvolvidos?
  • Aumento do consumo de sacarose
  • Diminuiçao do consumo de fibra
  • Aumento do consumo de ácidos gordos saturados
  • Consumo excessivo de sal
  • Aumento do consumo de gelados e refrigerantes
  • Maior consumo de álcool e tabaco
  • Alimentaçao colectiva
Analisando a população americana concluiu-se que
  • 19% dos homens e 15% das mulheres são fumadotrds
  • 1/3 dos americanos não faz actividade física
  • 69% dos adultos e 32% das crianças têm excesso de peso
  • 43% tem colesterol superior a 200 mg
  • 33% sao hipertensos
  • 9% são diabéticos e 35% prediabeticos
A importância dos factores nutricionais reflete-se claramente nas populações migrantes. Por exemplo os japonesws emigrados nos Estados Unidos têm colesterol  muito mais elevado

FACTORES DE RISCO
Conceitos

A ateroesclerose é uma doença multifactorial – é devida à acumulação de factores de risco.

Factor de risco  indica qual o aumento de susceptibilidade à doença causado por um determinado agente.
Exprime-se em termos de risco relativo coeficiente exprimindo o aumento de risco que um determinado agente pode causar numa pessoa em relação a outra considerada normal.
Quanto mais factores de risco, maior será o risco de incidência da doença (Qua
Número de factores de risco e doença coronária
___________________________________________
                                             Número de factores           % de incidência
1                                                                      11
2                                                                      20
3                                                                      25
4                                                                      77

A associação de factores  de risco aumenta a incidência.

Principais factores de risco
Endógenos
Influenciáveis:
Dislipémias
Colesterol
Hipertensão
Obesidade
Não influenciáveis:
Idade
Sexo
Factores genéticos
Estilo de vida
Alimentação
Tabagismo
Actividade física
Stress
Doenças
Diabetes

Hipertensão

Prevalência
Nos Estados Unidos em 2005 havia 73 milhões de hipertensos
Quanto mais elevada for a hipertensão, maior será a incidência de doença coronária .
Considera-se normal uma pessoa que tenha uma pressão diastólica inferior a 8,5 e uma sistólica inferior a 13. A partir daí há hipertensão, considerando-se vários graus de gravidade .
Graus de hipertensão

    Classificação         Diastólica       Sistólica

                                          Normal                    »8,5                «13
                                          Borderline              8,5-8,9           13-13,9
                                          Moderada                9-9,9             14-14,9
                                          Grave                     10-10,9          15-15,9
                                          Muito grave             » 11                »16


A hipertensão aumenta com a idade
Até aos 45 anos a hipertensão é mais frequente no homem que na mulher. Entre os 45 e 64 os valores igualam-se. A partir dos 65 é mais frequente na mulher 
Nas mulheres tomando contraceptivos orais a hipertensão é mais  frequente
A hipertensão está relacionada com a raça – é muito mais prevalente na raça negra 
Hipertensão e obesidade
A obesidade está relacionada com a hipertensão e desce  com  a redução do peso 
Sal e hipertensão
Muitos estudos epidemiológicos relacionam a prevalência da hipertensão no mundo ocidental com o consumo de sal.
Argumentos relacionando o consumo de sal com a hipertensão
  • Nas populações em que não há hipertensão o consumo de sal é inferior a 5gr /dia
  • A prevalência da hipertensão está relacionada com o consumo de sódio
  • No sangue e células de muitos hipertensos o sódio está aumentado
  • A restrição de sódio baixa a tensão
  • Há estirpes de animais hipertensos em que a restrição de sódio baixa a tensão
No mundo ocidental o consumo de sal é o dobro do recomendado
Um estudo recente mostra que em Portugal o consumo de sal é de 12g/dia em vez dos 5 recomendados
Causas do consumo de sal:
  • Palatabilidade
  • Conservação de alimentos
  • Charcuteria e enchidos
  • Comida enlatada
  • Glutamato
  • Queijo
  • Aguas gasosas
  • Refrigerantes
  • Comprimidos efervescente
Para dar um exemplo 200g. de pão, 1 litro de água gasosa e 100g. de presunto equivalem a 20g. de sal
Sensibilidade ao sal
Nem todas as pessoas respondem da mesma maneira a um consumo elevado de sal. A resposta ao sal a resposta é muito mais elevada na raça negra.
Pensa-se que cerca de 17% dos brancos é sensível ao sal
Esta sensibilidade parece dever-se ao não funcionamento da bomba de sódio provocando um aumento do sódio intracelular com aumento da resistência periférica .

Colesterol
O colesterol deve ser o factor de risco mais conhecido e mais bem estudado.
Argumentos
  • O colesterol encontra-se na placa de ateroma
  • É possível provocar ateroesclerose em animais pela administração de dietas ricas em colesterol
  • Estudos genéticos mostraram na hipercolesterolémia familiar homozigótica uma relação directa entre hipercolesterolémia e morte coronária prematura
  • Inúmeros estudos de prevenção primária e secundária mostram resultados concludentes
Lipidos
 Nos fumadores os triglicéridos estão aumentados e as HDL diminuídas 
Há alterações estruturais das HDL e VLDL e baixa das HDL2. e não há aumento de HDL após o exercício.
O tabagismo aumenta o fibrinogénio que normaliza com a cessação de fumar.
O fumo de cigarros inibe a bomba de sódio, aumentando a sensibilidade ao sal.
Tabagismo

Epidemiologia
Embora estejam demonstradas as relações entre tabagismo e cancro do pulmão, a doença cardiovascular é a maior causa de  morte nos  fumador
O tabaco é fumado em todos os continentes mas com diferenças nas quantidades e na distribuição pelos sexos 
Smoking prevalence by gender

Percent smoking
Region
Men
Women
29
4
35
22
Eastern Mediterranean
35
4
46
26
44
4
60
8


aConsumo de tabaco em Portugal

Idades            Homens            Mulheres

15-24                  31,7                      16,5
25-34                  39                          17,6
35-44                  44,6                       21,2
45-64                  34                          12,6
65-74                  12,7                         1,5
75-84                  7,8               






Fisiopatologia

Nicotina:

  • Libertação de catecolamina
  • Acção  sobre os quimioreceptores
  • Acções inotrópica e cronotrópica positiva
  • Lesão do endotélio
  • Proliferação do conjuntivo arterial
Monóxido de carbono
O monóxido de carbono forma-se por combustão incompleta dos compostos orgânicos do tabaco, aparecendo no sangue como carboxihemoglobina. A formação de CO é menor nos fumadores de charutos e de cachimbo.
A maior parte dos fumadores tem carboxihemoglobina elevad

Este aumento de carboxihemoglobina tambem foi observado em macacos expostos a fumo de cigarros.
Os coelhos sujeitos a dieta aterogénica têm maior incidênciade ateroma quando expostos a CO. A exposição de artérias perfundidas ao CO aumenta a captação do colesterol.
A elevação do teor em  carboxihemoglobina provoca um desvio para a esquerda da curva de dissociação, reflectindo-se numa menor disponibilidade de oxigénio.





Acção sobre os lipidos:
Nos fumadores os triglicéridos estão aumentados e as HDL diminuídas 
Há alterações estruturais das HDL e VLDL e baixa das HDL2. e não há aumento de HDL após o exercício.
O tabagismo aumenta o fibrinogénio que normaliza com a cessação de fumar.
O fumo de cigarros inibe a bomba de sódio, aumentando a sensibilidade ao sal

Fumadores passivos
Os efeitos do CO reflectem-se não só nos fumadores mas tambem nos não fumadores quando colocados num ambiente fechado com fumadores.
Em ambientes não ventilados a carboxihemoglobina aumenta tanto nos fumadores como nos não fumam .
A concentração em hemoglobina numa sala não ventilada aumenta com o tempo de exposição 
Outros componentes
O tabaco tem muitos outros componentes cuja acção não é bem conhecida
Gases:

  • CO
  • CO2
  • Óxidos azotados
  • Amónia
  • Acroleina
  • Nitrosaminas voláteis
  • Compostos sulfurados voláteis
  • Ácido cianídrico
  • Nitritos
  • Hidrocarbonetos voláteis
  • Álcoois
  • Acetaldeido
  • Acetona
  • Acetonitrilo
  • Benzeno
Partículas:
  • Nicotina
  • Nitrosaminas não voláteis
  • Aminas aromáticas
  • Isoprenoides
  • Crisenos
  • Antracenos
  • Fluorantrenos
  • Aza-arenos carcinogénicos
  • Fenóis
  • Cresois
  • Naftois
  • Naftaleno
Obesidade
Têm-se proposto muitas fórmulas para apreciar a obesidade  relacionando o peso com a altura, sendo
a mais usada a de LORENZ:
P= A-10
Actualmente é utilizado universalmente o índice de massa corporal(peso em kg/ quadrado da altura em metros).
Utilizando este índice podemos distinguir quatro classes:
LEVE: 10´20
MODERADA: 20-25
INTRNSA: 25~100
MACISSA: 100 ou m

Para desvios ponderais  iguais as complicações são mais marcadas no homem devido às características diferentes de gordura – gordura andróide no homem e ginoide na mulher

No homem a distribuição da gordura é abdominal e os adipocitos são muito sensíveis à lipase com a consequente produção de ácidos gordos que se poderão transformar em triglicéridos.
Prevalência da obesidade

Obesidade em Portugal

                                     Idade    Excesso de peso        Obesidade

                                    18-24             7,7                           6,1
                                    25 -34           14,3                          9,8
                                    35-44            17,1                          13,7
                                    45- 54           25,3                          24,4
                                     65-74           24,2                          22,6
dados da D.G.S.(www.dgs.pt)

A obesidade aumenta com a idade.

Obesidade como factor de risco:

A esperança de visa é menor nos obesos, razão que levou as companhias de seguros a aumentar os prémios para os obesos.
O estudo de Framingham, correspondendo a um follow-up de 24 anos,mostra uma relação entre obesidade e doença coronária
Há uma relação entre  índice  corporal e gravidade da doença coronária

Esta relação deve-se à associação inerente da obesidade com outros factores de risco:
  • Já vimos as relações entre obesidade e hipertensão.
  • Auumento da resistencia à insulina
  • Aumento dos triglicéridos e diminuição do colesterol da
  • Aumento dos factores de coagulação, particularmente na obesidade andróide.

Diabetes
A mortalidade cardiovascular representa 75%daa causasc de morte, sendo maiot nas mulhrres

Diabete e lipoproteina
O papel da insulina no metabolismo das lipoproteinas parece srt 

A mortalidade cardiovascular representa 75%daa causasc de morte, sendo maiot

Diabetes e lipoproteinas
O papel da insulina no metabolismo das lipoproteinas parece ser independente dos seus efeitos ao nível da glicose. A insulina actua sobre a lipoproteina lipase e a LCAT.







Actividade física e sedentarismo
Sedentarismo
O risco de doença coronária é maior nos  seden









Macacos não sujeitos a exercício desenvolvem ateroesclerose.   

Um estudo feito nos Estados Unidos mostrou que  se deve fazer 30 minutos de actividade moderada 5 vezes por semana ou 20 minutos de actividade vigorosa 3 vezes por semana.
Tensões psico-sociais
O stress é um factor de risco importante particularmente em pessoas com comportamento tipo A – indivíduos com ambição, agressividade, competitividade e sentido de urgência do tempo.

ATEROESCLEROSE-LINKS
Textos
Anatomia patológica. Evolução das lesões
Epidemiologia
Factores de risco
Ateroesclerose das coronárias
Ateroesclerose das carótidas
atherosclerosis
Ateroesclerose e diabetes
Doença arterial periférica
Imagiologia
Prevenção
Rins e ateroesclerose



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